Les芦屋デンタルクリニックの問診票フォーム

申込者

氏名*

住所*

〒

電話番号*

メールアドレス*

受診者との関係*

訪問先・受診者情報

受診者氏名*

フリガナ*

性別*

男性

女性

訪問場所*

自宅

施設

病院

生年月日*

連絡先電話番号*

介護保険認定*

申請中

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

保険の種類*

国保

社保

その他（生保等）

後期高齢者*

有

無

申込理由（主訴）*

歯が痛い

歯ぐきが腫れている

出血している

口臭がある

口腔清掃ができない

入れ歯が壊れた

入れ歯が合わない

入れ歯が痛い

入れ歯を新しくしたい

その他

訪問希望日*

------ 2025年04月14日(月)2025年04月15日(火)2025年04月16日(水)2025年04月21日(月)2025年04月22日(火)2025年04月23日(水)2025年04月28日(月)2025年04月29日(火)2025年04月30日(水)2025年05月05日(月)2025年05月06日(火)2025年05月07日(水)2025年05月12日(月)2025年05月13日(火)2025年05月14日(水)2025年05月19日(月)2025年05月20日(火)2025年05月21日(水)2025年05月26日(月)2025年05月27日(火)2025年05月28日(水)2025年06月02日(月)2025年06月03日(火)2025年06月04日(水)2025年06月09日(月)2025年06月10日(火)2025年06月11日(水)2025年06月16日(月)2025年06月17日(火)2025年06月18日(水)2025年06月23日(月)2025年06月24日(火)2025年06月25日(水)2025年06月30日(月)2025年07月01日(火)2025年07月02日(水)2025年07月07日(月)2025年07月08日(火)2025年07月09日(水)

かかりつけ
歯科医院*

有

無

医院名*

TEL*

病気の経歴*

脳血管疾患

心疾患

糖尿病

高血圧

認知症

パーキンソン病

がん

その他

がんの場合具体的に*

その他の場合具体的に*

特記事項

全身状態*

感染症の有無

有

無

有の場合具体的に

仰臥状況

寝たきり

準寝たきり

その他

その他の場合具体的に

移動状況

全介助

一部介助

自立

意思の疎通

可

不可

座位保持

可能

短時間可能

不可

短時間可能の場合

分

口腔状態*

食事様式

自力

部分解除

全介助

うがい

可

否

食事形態

普通食

きざみ

とろみ

ペースト

胃ろう

訪問希望日*

有

無

訪問状況*

医師

看護師

保健師

ヘルパー

ケアマネージャー

その他

その他の場合具体的に

介護者*

名前

続柄

本人

家族

介護・病院関係者

その他

その他の場合具体的に

TEL

主治医

医院名

主治医名

TEL

ケアマネージャー

氏名

所属先

TEL